Ä°ÅŸte Kartalkaya’daki yangın faciasının bilirkiÅŸi raporu!

Alanında uzman öğretim üyelerinden oluÅŸan teknik bilirkiÅŸi heyetince Bolu Cumhuriyet BaÅŸsavcılığına sunulan raporda, yangının saat 03.16 sıralarında otelin 4. katında bulunan restoran kısmındaki “showroom” diye tabir edilen alanda bulunan grill plate cihazının açık olması ve termostatının çalışmaması nedeniyle aşırı ısınmadan kaynaklı toplama kabında bulunan yaÄŸda aşırı ısınma ve buharlaÅŸmayla baÅŸladığı kaydedildi.

Raporda, yaÄŸ haznesinde parlamanın baÅŸladığı, burada baÅŸlayan ateÅŸin saat 03.24’te yakınında bulunan çöp bidonuna sıçradığı, ateÅŸin buraya bulaÅŸmasıyla yangın büyümeye baÅŸladığı belirtilerek, çöp bidonundaki ateÅŸin ise yakınında bulunan LPG fleksi hortumunu erittiÄŸi ve saat 03.26’da buradan çıkan gazın alevlenmesiyle yangının kontrol edilemez büyüklüğe ulaÅŸtığı anlatıldı.

Restoran kısmında LPG gazının etkisiyle büyüyen yangının, önce dumanların merdiven boşluklarının baca rolü görerek üst katlara yayıldığı ve binadaki ahşap kaplama nedeniyle yangının önce otelin üst kısımlarına sonrasında dış kısmındaki kaplamaya sıçrayarak büyüdüğü aktarılan raporda, şu ifadelere yer verildi:

“Yangını mutfak çalışanlarının kiÅŸisel çabalarıyla müdahale edilemez zaman fark etmeleri, LPG vanasının pratik olarak kullanılamaz ve müdahale edilemez konumda oluÅŸu, resepsiyon görevlisinin yangını öğrenmesiyle insanları tahliye edilmesi için uyarılmasında gecikmesi, yangın uyarı sistemlerinin çalışmaması veya yetersiz olması, çalışanların otopark ve lobi giriÅŸ kapılarını açarak ateÅŸin ve dumanın otel içinde hızla yayılmasına sebep olması, personelin yangına müdahale konusunda bilinçsiz olması, merdiven ve asansörler otelde sonradan yapılan tadilat esnasında çatıdan doÄŸal atmosfere çıkışları kapatılarak 11. ve 12. kat yerleÅŸim yeri olarak düzenlendiÄŸinden yangın gazları merdivenleri baca olarak kullanmış ancak dış atmosfere tahliye edilemedikleri için kısa sürede tüm oda katlarının (koridorlar ve odalar dahil) süratle zehirli ve yanma gücü yüksek gazlarla dolması, binanın yapısı ve iç mekanlarda aşırı ahÅŸap dekorasyon malzemesi kullanılması, binanın arka cephesindeki yanıcı yalıtım malzemesinin yanıcı olması…”

“ASANSÖR BOÅžLUKLARI BACA VAZÄ°FESÄ° GÖRDÃœ”

Raporda, asansörlerle ilgili deÄŸerlendirmede, “Binaların Yangından Korunması Hakkında Yönetmelik ÅŸartlarını saÄŸlamadığı, asansör boÅŸluklarının baca vazifesi gördüğü, yangının ve dumanın diÄŸer katlara yayılmasında etkili olduÄŸu görüldüğünden binadaki tüm asansörlerin ve özellikle makine dairesi asansörlerin yeterli havalandırma ve dumandan arındırma bacası bulunmadığı, dumanın katlara yayılmasını engelleyecek asansör kuyularının basınçlandırılmadığı, dosya kapsamında asansör basınçlandırma hesapları yer almamıştır.” ifadesi yer aldı.

Keşif sırasında söz konusu basınçlandırma yapıldığına dair emareye rastlanılmadığı aktarılan raporda, herhangi yangın veya duman sızmasına karşı dayanımı ve yangın algılama sisteminden sinyalin iletilmesini sağlayan bağlantıların bulunmadığı, bu durumda asansörlerin binada yangın tehlikesine dair sinyal gelmediğinden normal çalışma rejiminde çalışmasını asansör ekipmanlarının yangından tahrip olana kadar sürdürdükleri anlatıldı.

Raporda, “White Fox” isimli bar alanı otel dış cephesinde kullanılan ahÅŸap baskılı XPS malzemelerin yanarak çatı üzerine akması/düşmesiyle çatıdan baÅŸlayarak bu alanın da yanmasına neden olduÄŸu belirtilerek, “White Fox” barın duvar bitiÅŸik olan, sentetik ve genellikle kolay yanıcı kıyafetler ve kayak malzemeleri bulunan alanda ikinci yangına neden olduÄŸu kaydedildi.

Kültür ve Turizm Bakanlığının 2008’den bu yana yaptığı 13 denetimde esas itibarıyla iÅŸletme kalitesiyle ilgili denetim yaptığı tespit edilse de insan ve çevre saÄŸlığıyla mal ve can güvenliÄŸinin saÄŸlanmasına, müşterinin haklarının korunmasına yönelik tedbirleri denetlemekle de görevli olduÄŸu belirtilen raporda, “Kültür ve Turizm Bakanlığı yetkililerinin yukarıda izah edildiÄŸi üzere özellikle can ve mal güvenliÄŸi, personelin niteliÄŸi ve eÄŸitim düzeyi baÅŸta olmak üzere gerekli tüm denetimleri özensiz ve yetersiz yaptıkları, mevcut eksiklikleri tespit etmedikleri saptanmıştır.” ifadesine yer verildi.

Otelin belediye mücavir alan sınırları dışında da olsa talep halinde belediyenin yangın denetim raporu düzenleyebileceÄŸine iÅŸaret edilerek bununla ilgili olarak 2007 ve 2024 tarihlerinde talep üzerine denetim yapıldığının belirtildiÄŸi raporda, ilk olarak 22 Kasım 2007’de Bolu Belediyesi Ä°tfaiye Müdürlüğü tarafından “itfaiyenin yangın denetim raporunun yetersiz ve eksik inceleme yapılarak düzenlendiÄŸi”nin tespit edildiÄŸi aktarıldı.

Otel yetkililerinin talebi doÄŸrultusunda Bolu Belediyesi Ä°tfaiye Müdürlüğü tarafından 16 Aralık 2024’te yapılan denetimde, Bolu Belediyesi Ä°tfaiye Müdürlüğü tarafından, altında denetim ekibi, altında bir imza ve iÅŸ yeri yetkilisi, altında C.Ö. ismi ve imzası bulunan 16 Aralık 2024 tarihli “Ä°nceleme ve Denetleme Kontrol Formu” düzenlendiÄŸi belirtilerek, söz konusu belgeye göre 8 yetersizlik tespit edildiÄŸi vurgulandı.

Bolu Belediyesi Ä°tfaiye Müdürlüğü Ä°nceleme ve Denetleme Kontrol Formu’nda yer alan maddeler ile bilirkiÅŸi heyetinin tespitleri de raporda şöyle sıralandı:

“Bina tahliye planları ve yangın ekipleri oluÅŸturulmuÅŸ mu? (Yeterli olarak iÅŸaretlenmiÅŸtir ancak otelin mevcut durumu dikkate alındığında söz konusu bu karar kesinlikle hatalıdır). Isı kaynakları kontrolü (Yangın emniyeti açısından önemli olmasına raÄŸmen deÄŸerlendirilmemiÅŸtir. Heyetimizce yerinde yapılan incelemede muhtelif akaryakıt tankları, depoları, standart dışı bidonlarda benzinler, muhtelif LPG tüplerinin vs. dikkate alınmadığı tespit edilmiÅŸtir). Parlayıcı ve patlayıcı madde deÄŸerlendirmesi (LPG ve doÄŸal gaz algılama dedektörü vb. hususu yangın emniyeti açısından çok büyük önem arz etmesine raÄŸmen hiç deÄŸerlendirilmemiÅŸtir. Tesiste bulunan LPG depoları ve dağıtım hatları ile ilgili tesisat kurulum ve onay belgeleri talep edilmemiÅŸ, sorgulanmamıştır. Özellikle insan yoÄŸun alanlarda LPG kullanımından kaynaklanabilecek tehlikeler için gerekli risk analizleri yapılmamıştır.”

Dosyadaki bilgi ve belgelere göre itfaiye denetimiyle ilgili rapora iliÅŸkin, aynı ÅŸirket bünyesinde bulunan Gazelle Otel Müdürü’nün, itfaiye müdürlüğünden sorumlu belediye baÅŸkan yardımcısı ile görüşerek raporun usulsüz bir ÅŸekilde iptal edilip, Grand Kartal Otel binasına zeminden bitiÅŸik ve otelden girip çıkılabilen bir mekan olan 70 metrekare kapalı alana sahip kafe restoranla ilgili “yangına uygunluk” raporu tanzim edilmiÅŸ olduÄŸu tespitine de raporda yer verildi.

Raporda, Bolu Belediyesi Ä°tfaiye Müdürlüğü ile ilgili “Bahse konu eksikliklerin can ve mal güvenliÄŸi açısından oluÅŸturdukları tehlikeler dikkate alındığında, itfaiye yetkililerinin tespit ettikleri eksiklikleri mutlaka elektronik ortamda kayıt altına alması, raporun tutulduÄŸu gün iÅŸ yeri açma ve çalışma ruhsatı vermeye yetkili olan Ä°l Özel Ä°daresi/Valilik ile tesisin tüm birimleriyle bütünleÅŸik turizm iÅŸletmesi olması nedeniyle Kültür ve Turizm Bakanlığı yetkililerine bildirmesi gerekirdi. Söz konusu kritik bildirimin yapılmamasından dolayı talep üzerine tesis bünyesinde denetimi eksik yapan itfaiye yetkililerinin görevlerini gereÄŸi gibi ifa etmediÄŸinden dahili olan yetkililerin cezai sorumlulukları ayrıca deÄŸerlendirilmesi gerekir.” ifadesine yer aldı.

Raporda, otel ile ilgili yapı ve yapı kullanım ruhsatı verme, umuma açık istirahat ve eğlence yerlerinin ruhsatlandırılması (iş yeri açma ve çalışma ruhsatı) ve önceden ruhsatlandırılması yapılan yerlerin denetimlerinin İl Özel İdarelerinin yetki ve sorumluluğunda olduğu belirtilerek, otelde yangına karşı gerekli önlemlerin alınıp alınmadığını periyodik sürelerde olmasa da denetleme görev ve sorumluluğunun bulunduğu kaydedildi.

Raporda, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı açısından doÄŸrudan yangın önlemelerinin alınıp alınmadığını denetleme yetkisi olmadığı belirtilerek, “Ä°ÅŸ saÄŸlığı ve güvenliÄŸine iliÅŸkin iÅŸverene mevzuatla yüklenen yükümlülüklerin yerine getirilip getirilmediÄŸi konusunda Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığının denetim yetkisi ve sorumluluÄŸu bulunmaktadır. Söz konusu otel bakımından iÅŸ saÄŸlığı ve güvenliÄŸi açısından gerekli tedbirlerin alınıp alınmadığı bakımından Bakanlığın denetim sorumluluÄŸu bulunmaktadır.” ifadesi kullanıldı.

Raporda, otelin Sürdürülebilir Turizm Sertifikası yönünden denetleyip belge düzenleyen FQC Global AŞ firması tarafından denetim ve raporlamada, iş sağlığı güvenliği uzmanı olmadığı halde varmış gibi ifade edildiği, yetersiz ve eksik Acil Eylem Planını uygun olarak değerlendirdiği aktarılarak, yangın ihbar ve otomatik söndürme sisteminin olup olmadığına ve çalışır halde bulunup bulunmadığına değinilmediği, özellikle restoran ve lobi alanında yangın algılayıcılarının mevcut olmadığının belirtilmediği anlatıldı.

“KUSURLARIN AÄžIRLIÄžINA GÖRE SINIFLANDIRILMAYA GÄ°DÄ°LDÄ°”

Raporun sonuç ve kanaat kısmında ise yangın nedeniyle alınmayan önlemlerden ve yapılan yanlış uygulamalardan kaynaklı sorumluların kısmen tespit edilmeye çalışıldığı belirtildi.

Kurumların birinci derece etkili oldukları aktarılan raporda, gerçek ve özel hukuk tüzel kişilerin yönünden ise birinci derece asli, ikinci derece asli, birinci derece tali ve ikinci derece tali kusurlu şeklinde kusurlarının ağırlığına göre sınıflandırılmaya gidildiği kaydedildi.

Raporda, olayın öngörülebilir, basit önlemlerle engellenebilir ve sonuçları yok edilebilir yangın olduğu, belirtilen ihmaller zincirinin olayın gerçekleşmesi, engellenememesi, yayılması ve çok fazla kişinin hayatını kaybetmesiyle doğrudan ilişkili ve illiyet bağının birçok noktadan birden fazla kere kurulduğu belirtilerek, şu ifadelere yer verildi:

“Otelin iÅŸletme belgesini veren ve onaylayan Kültür ve Turizm Bakanlığı yetkilileri inceleme konusu olayda denetim süreçlerinde yetersiz kaldıklarından, Bolu Ä°l Özel Ä°daresi yetkilileri gerekli denetimleri zamanında ve gereÄŸi gibi yapmadıklarından, Bolu Belediyesi Ä°tfaiye Müdürlüğü yetkilileri gerekli tüm denetimleri özensiz ve yetersiz yaptıkları, mevcut eksiklikleri gereÄŸi gibi iÅŸlemediklerinden, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı yetkilileri gerekli denetimleri zamanında ve gereÄŸi gibi yapmadıklarından birinci derecede etkili olmuÅŸlardır.”

Raporda, otel sahipleri ve yönetim kurulu üyelerinin eksiklikleri bilerek gidermemeleri ve birden fazla sayıda ihmal sebebiyle otelin işletmesinden sorumlu genel müdür ve sıralı yetkili yöneticilerin eksiklikleri bilerek gidermemeleri ve birden fazla hususta gerçekleştirdikleri ihmaller sebebiyle mimari proje sorumlularının binanın tasarımındaki yanlışlıklar sebebiyle, görev yapmış iş sağlığı ve güvenliği uzmanlarının riskleri doğru öngöremedikleri, gerekli önlemlerin alınmasını sağlamadıkları, iyileştirme ve düzeltmeleri yapmadıkları ve ilgili makamlara bildirimde bulunmadıklarından, otelde kurulu LPG tesisatında yukarıda belirtilen ihmalleri gerçekleştiren yetkili ve sorumluların birinci derecede asli kusurlu olduğu belirtildi.

Raporda, mutfakta yangın sırasında görevli personel, otelin sorumlu teknik personeli, yangın sırasında çalışan resepsiyon görevlisinin birinci derecede tali kusurlu olduğu aktarılarak, şunlar kaydedildi:

“Otelin asansörlerinde yukarıda belirtilen ihmalleri gerçekleÅŸtiren yetkili ve sorumluları, proje müteahhidinin ve sorumluların tasarımı yanlışlıklar içeren projeyi dahi projeye uygun ÅŸekilde imal etmediÄŸinden, projeyi tasarlayan, uygulayan ve onay veren gerçek ve/veya tüzel kiÅŸiler otelde sonradan yapılan tadilatlarda merdiven ve asansör tepe noktalarını konaklama alanına dahil ettiklerinden, otele Sürdürülebilirlik ve Güvenli Turizm Sertifikası veren ve otel yönetimini doÄŸru yönlendirmeyen denetim kuruluÅŸu FQC Global AÅž firması yetkilileri ikinci derecede asli kusurludur. Sorumlu/yetkili teknik personelin sorumluluÄŸu altında çalışan diÄŸer teknik personel ikinci derecede tali kusurludur.”

Raporda ayrıca otele ve çıkan yangının ilk anları ile yangın sonrasına ait fotoğraflar ile çeşitli kroki ve belgeler de yer aldı.

SÜREÇ

Bolu Kartalkaya Kayak Merkezi’ndeki Grand Kartal Otel’de 21 Ocak’ta yangın çıkmış, 78 kiÅŸi hayatını kaybetmiÅŸti.

Bolu Cumhuriyet BaÅŸsavcılığınca yangına iliÅŸkin yürütülen soruÅŸturma kapsamında, 31 şüpheli gözaltına alınmış, bunlardan 22’si tutuklanmış, 8’i adli kontrol ÅŸartıyla olmak üzere 9’i serbest bırakılmıştı.